The Russian Federation has the eleventh highest tuberculosis burden in the world in terms of the total estimated number of new cases that occur each year. In 2003, 26% of the population was covered by the internationally recommended control strategy known as directly observed treatment (DOT) compared to an overall average of 61% among the 22 countries with the highest burden of tuberculosis. The Director-General of WHO has identified two necessary starting points for the scaling-up of interventions to control emerging infectious diseases. These are a comprehensive engagement with the health system and a strengthening of the health system. The success of programmes aimed at controlling infectious diseases is often determined by constraints posed by the health system. We analyse and evaluate the impact of the arrangements for delivering tuberculosis services in the Russian Federation, drawing on detailed analyses of barriers and incentives created by the organizational structures, and financing and provider-payment systems. We demonstrate that the systems offer few incentives to improve the efficiency of services or the effectiveness of tuberculosis control. Instead, the system encourages prolonged supervision through specialized outpatient departments in hospitals (known as dispensaries), multiple admissions to hospital and lengthy hospitalization. The implementation, and expansion and sustainability of WHO-approved methods of tuberculosis control in the Russian Federation are unlikely to be realized under the prevailing system of service delivery. This is because implementation does not take into account the wider context of the health system. In order for the control programme to be sustainable, the health system will need to be changed to enable services to be reconfigured so that incentives are created to reward improvements in efficiency and outcomes.
La Federación de Rusia ocupa el undécimo lugar entre los países con mayor carga de tuberculosis, entendida ésta como el total estimado de nuevos casos surgidos cada año. En 2003, el 26% de la población estaba cubierta por la estrategia de control internacionalmente recomendada conocida como tratamiento breve bajo observación directa (DOTS), frente a una media general del 61% entre los 22 países con mayor carga de tuberculosis. El Director General de la OMS ha identificado dos puntos de partida necesarios para la expansión de las intervenciones de control de las enfermedades infecciosas emergentes; a saber, una implicación amplia con el sistema de salud, y el fortalecimiento de dicho sistema. El éxito de los programas encaminados a controlar las enfermedades infecciosas viene determinado a menudo por las limitaciones que impone el sistema de salud. Analizamos y evaluamos aquí el impacto de las medidas adoptadas para ofrecer servicios contra la tuberculosis en la Federación de Rusia, partiendo de análisis detallados de los obstáculos y los incentivos creados por las estructuras orgánicas y la financiación y los sistemas de pago a los proveedores. Demostramos que los sistemas ofrecen pocos incentivos para mejorar la eficiencia de los servicios o la eficacia del control de la tuberculosis. En cambio, el sistema fomenta la supervisión prolongada a través de los departamentos ambulatorios especializados de los hospitales (conocidos como dispensarios), los ingresos hospitalarios repetidos y las hospitalizaciones prolongadas. En la Federación de Rusia, la ejecución y la ampliación y sostenibilidad de los métodos de control de la tuberculosis aprobados por la OMS tienen pocas probabilidades de materializarse en el marco del sistema vigente de prestación de servicios. Ello es así porque en la ejecución no se tiene en cuenta el contexto general del sistema de salud. Para que el programa de control sea sostenible, habrá que reformar el sistema de salud a fin de poder reorganizar los servicios de modo que se creen incentivos que recompensen las mejoras de la eficiencia y los resultados.
A l'échelle mondiale, la Fédération de Russie supporte la onzième plus forte charge de tuberculose si l'on exprime celle-ci par le nombre total estimé de nouveaux cas survenant chaque année. En 2003, 26 % de la population était couverte par la stratégie de lutte antituberculeuse internationalement recommandée, connue sous le nom de traitement sous supervision directe (DOT), chiffre à comparer à la valeur moyenne globale de 61 % pour les 22 pays présentant la plus forte charge de tuberculose. Le Directeur général de l'OMS a identifié deux points de départ nécessaires pour étendre la portée des interventions visant à combattre les maladies infectieuses émergentes : un engagement total en faveur du système de santé et un renforcement de ce système. Le succès des programmes de lutte contre les maladies infectieuses est souvent déterminé par des contraintes pesant sur le système de santé. Les auteurs analysent et évaluent l'impact des dispositions prises pour assurer la délivrance des services liés à la tuberculose dans la Fédération de Russie, en dressant des analyses détaillées des obstacles et des incitations créés par les structures organisationnelles et par les systèmes de financement et de paiement des dispensateurs. Ils démontrent que ces systèmes offrent peu d'incitations à l'amélioration de l'efficacité des services ou de la lutte antituberculeuse. Au lieu de cela, le système encourage un suivi prolongé par les services de consultation externe spécialisés des hôpitaux (connus sous le nom de dispensaires), ainsi que des hospitalisations multiples ou trop longues. Il est peu probable que la mise en place, le développement et l'application durable des méthodes de lutte antituberculeuse approuvées par l'OMS puissent s'opérer dans le cadre du système actuel de prestation de services. Cela est dû à l'absence de prise en compte du contexte plus large du système de santé. Pour que le programme de lutte antituberculeuse puisse être mis en œuvre de façon durable, il est nécessaire de modifier le système de santé en reconfigurant les services, de manière à créer des incitations récompensant les améliorations en matière d'efficacité et de résultats.
